Prevence proti HPV infekci

Očkování

Očkování může výrazně snížit riziko rozvoje HPV onemocnění u žen i mužů.

Primární prevence

Cílem primární prevence je zabránit nákaze infekcí HPV a následnému rozvoji onemocnění. Přenosu a infikování HPV šlo donedávna zabránit pouze sexuální abstinencí (tj. nulovým sexuálním životem) nebo užíváním kondomu, ale s vědomím toho, že ani kondom není stoprocentní ochranou, a že přenos infekce HPV je možný i při nekoitálních aktivitách (orální sex, mazlení).

Díky velkému medicínskému objevu a následnému vývoji „vakcíny proti rakovině" se nyní proti HPV infekci můžeme účinně chránit pomocí očkování. Očkování je tedy jedinou racionální a účinnou primární prevencí infekce HPV. Nejvyššího efektu lze dosáhnout, pokud očkujeme dívky a chlapce ještě před zahájením sexuálního života, tj. dříve, než se mohou s infekcí HPV setkat. Ale i očkování po zahájení sexuálního života přináší výrazné snížení rizika rozvoje některého z HPV onemocnění.

Mechanismus účinku HPV vakcín

Očkování je moderní metoda, která vytvořením imunitní paměti chrání před infekcí a následným rozvojem onemocnění. HPV vakcíny jako první v historii chrání proti rozvoji rakoviny. Tyto vakcíny byly vyvinuty na základě přelomového objevu prof. Haralda zur Hausena, který za něj obdržel Nobelovu cenu. Tento německý virolog prokázal, že infekce HPV vede k rozvoji rakoviny a odstartoval tak přelomový vývoj, jehož výsledkem jsou vakcíny proti onkologickým onemocněním.

V zemích, kde velmi rychle a plošně zavedli očkování proti HPV (např. Austrálie) dochází k rapidnímu snížení výskytu HPV infekce v populaci a výraznému poklesu HPV onemocnění. Na lékařském kongresu v Sydney v roce 2018 bylo dokonce konstatováno, že očkováním proti HPV bude v Austrálii rakovina děložního čípku téměř 100 % vymýcena.

Bezpečnost HPV vakcín

V roce 2006 byla představena první vakcína proti HPV (kvadrivalentní Silgard/Gardasil) a od té doby bylo celosvětově aplikováno přes 205 miliónů dávek (kvadrivalentní Silgard/Gardasil i bivalentní Cervarix). Očkování proti lidskému papilomaviru se v poslední dekádě stalo na celém světě jedním z nejvýznamnějších preventivních programů.

Vakcíny proti HPV rok co rok potvrzují svou bezpečnost a účinnost. Očkování proti HPV doporučuje Světová zdravotnická organizace (WHO) a mnoho dalších mezinárodních agentur, které mají nad bezpečností vakcín dohled, jako je např. Evropská léková agentura (EMA) a americká Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Vakcinaci proti HPV doporučují i české lékařské společnosti (gynekologové, praktičtí lékaři, dětští praktičtí lékaři, onkologové, dermatovenerologové, epidemiologové, ORL lékaři aj.).

Vakcíny proti HPV jsou vyráběny metodami genetického inženýrství, nejedná se tedy o oslabené či mrtvé viry, ale o jejich napodobeniny – VLP (Virus-like particles). Ty obsahují pouze povrchové bílkoviny virů, ale nikoli jejich geny. Vakcíny proti HPV nemohou tedy v žádném případě způsobit onemocnění, proti kterému očkujeme.

Kde se nechat očkovat

Ženy a dívky udělají nejlépe, když se nechají naočkovat u svého gynekologa. Gynekologové se ve svých praxích běžně setkávají s HPV onemocněními a poskytnou řadu praktických doporučení nejen o prevenci HPV. Muži i ženy se mohou obrátit na svého praktického lékaře. Očkují i specialisté z řad urologů, dermatovenerologů, ORL lékařů a dalších. Očkování pro 13tileté děti je hrazené z veřejných prostředků a provádí jej dětský praktický lékař.

Dostupné vakcíny

V současnosti jsou na trhu tři vakcíny proti HPV. Rozsah ochrany je dán počtem typů HPV, proti kterým vakcína chrání: bivalentní Cervarix (chrání proti 2 typům HPV), kvadrivalentní Gardasil (dříve Silgard, chrání proti 4 typům HPV) a nonavalentní Gardasil9 (chrání proti 9 typům HPV).

Bivalentní vakcína Cervarix

Tato vakcína chrání před dvěma vysocerizikovými HPV typy 16 a 18. Chrání tedy proti maligním změnám hrdla děložního ve více jak 70 %. Na kondylomata (genitální bradavice) nemá vliv.

Kvadrivalentní vakcína Gardasil (dříve Silgard)

Tato vakcína chrání před čtyřmi HPV typy – dvěma vysoce rizikovými HPV typy 16 a 18 a dvěma nízkorizikovými HPV typy 6 a 11. Je určena pro ženy a dívky od 9 let a chlapce a muže od 9 do 26 let. Chrání proti více než 70 % případů karcinomu hrdla děložního, ale současně i proti části nádorů vulvy (zevních rodidel), pochvy (vaginy), penisu a rakoviny análního otvoru. Vedle ochrany před těmito smrtelnými a plodnost ohrožujícími nádory současně zvyšuje kvalitu života významným omezením výskytu příslušných přednádorových stavů. Dále chrání proti více než 90 % případů genitálních bradavic. Je také prevencí rekurentní respirační papilomatosy.

Nonavalentní vakcína Gardasil 9

Novou generaci ochrany proti HPV onemocnění poskytuje nonavalentní vakcína Gardasil9, která je určená pro ženy a dívky i chlapce a muže od 9 let věku. Vakcína byla vyvinuta s vysokou ochranou proti infekci HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 a chorobám s nimi spojenými. Dokáže chránit před 90 % všech nádorů spojených s HPV infekcí.

Tato inovativní vakcína tedy poskytuje ochranu proti:

90 % případů rakoviny děložního čípku
85–90 % případů rakoviny vulvy
80–85 % případů rakoviny vagíny
90–95% případů rakoviny řitního otvoru
více než 90 % případů genitálních bradavic
abnormálním a přednádorovým lézím pochvy a zevních rodidel
abnormálním přednádorovým lézím zjištěným cytologickým vyšetřením stěru z děložního čípku

Pravidelné prohlídky u lékaře

U žen lze pravidelnými návštěvami u gynekologa zabránit rozvoji závažných HPV onemocnění, zejména rakovině děložního hrdla.

Sekundární prevence – screening

Screening karcinomu děložního čípku je systém, pomocí kterého lze zachytit onemocnění v jeho časných stádiích.
Karcinomům, které jsou způsobeny infekcí HPV, předcházejí tzv. předrakovinové stavy, tj. počáteční stádia onemocnění.
U nejčastějšího HPV karcinomu – rakoviny děložního čípku – lze tyto počáteční stádia odhalit pomocí stěru na děložním čípku. Děložní hrdlo (děložní čípek) je snadno dostupné, a tak je možné provádět jeho dlouhodobé sledování. To je založeno na pravidelných odběrech buněk z hrdla děložního. Jedná se o nebolestivý stěr, který je u nás provádí gynekolog v rámci pravidelné roční prohlídky, kterou mají ženy v ČR hrazenou z pojištění. Cytologické vyšetření buněk z hrdla děložního ukáže včas na počínající nádorové změny. Součástí vyšetření je optická kontrola hrdla děložního – kolposkopie.

Ostatní HPV karcinomy bohužel nejde takto brzy dobře odhalit, systém k jejich včasnému odhalení (screening) není v ČR ani jinde ve světe zaveden. Jedinou účinnou prevencí proti těmto ostatním HPV onemocněním je očkování.

Pravidelné gynekologické prohlídky

Ženy mají zdarma screening rakoviny děložního čípku v podobě pravidelných prohlídek u svého gynekologa. Screening v naprosté většině případů dokáže včas odhalit změny, které předcházejí rozvoji nádoru. Tyto změny lze velice snadno ošetřit, dokonce většinou bez potřeby hospitalizace.
Přestože se účast na sceeningu v posledních letech podařilo výrazně zvýšit, a přestože je prevence plně hrazena zdravotními pojišťovnami, mnohé ženy této možnosti nevyužívají. Většina nádorů hrdla děložního se vyskytuje u žen, které prevenci opomenuly. Pokud mezi ně patříte, určitě neváhejte a navštivte svého gynekologa. Pokud takového nemáte, poraďte se se svým praktickým lékařem nebo zdravotní pojišťovnou, kde Vám poskytnou informace o lékařích, kteří Vás mohou zaregistrovat. Nic určitě nezkazíte, pokud se zeptáte kamarádek nebo příbuzných.
A mějte na paměti, že pravidelné gynekologické prohlídky se netýkají pouze mladých žen, ale i těch starších, které již neřeší antikoncepci, těhotenství apod., a tím pádem často gynekologické prohlídky opomenou. Diagnóza rakoviny děložního čípku v pokročilém stádiu je velmi často diagnostikována právě u těchto starších žen, které přestaly na gynekologii docházet.

Stěr z děložního hrdla (PAP test)

Stěr z děložního hrdla, v zahraničí a v literatuře často označován jako PAP test (test podle Papanicolaoua) je tradiční metodou, standardně využívanou již téměř 80 let. Při tzv. „cytologii", tedy vyšetření stěru buněk z děložního čípku, je cílem odhalit případné nepravidelnosti buněk, tedy přednádorové nebo nádorové změny. Vyhodnocení testu provádí specializovaný pracovník v laboratoři, který odebraný vzorek vyšetřuje vizuálně pod mikroskopem. Všechny laboratoře, kam se stěry odesílají, jsou akreditované a jejich kvalita je kontrolována.

Stěr z děložního čípku nezjišťuje přímo přítomnost HPV infekce, pouze sleduje abnormality (změny na děložním čípku) vzniklé působením HPV infekce. Jejich závažnost je dělena do pěti tříd I – V., ty určují histologické změny v buňkách sliznice děložního čípku. Třída „I" znamená dle používané klasifikace „Bethesda" situaci v mezích normy, třída „V" znamená výskyt karcinomu. Setkat se můžete také se zkratkou „CIN" určující také závažnost nálezu. V případě pozitivního nálezu je vyžadována další léčba v závislosti na rozsahu abnormalit. V případě nálezu AS-CUS (nejasný výsledek) je možné provést test HPV, který při této indikaci hradí zdravotní pojišťovna.

Pokud je nález negativní, znamená to, že změny v buňkách nejsou žádné nebo nejsou pod mikroskopem viditelné. V takové situaci má žena nízké riziko vzniku rakoviny, ale je důležité, aby si za rok naplánovala další preventivní prohlídku. Stěr z děložního čípku se využívá v rámci každoroční preventivní prohlídky u gynekologa, toto vyšetření je jednou ročně hrazené zdravotní pojišťovnou.

Kolposkopie

Jde o zobrazení děložního hrdla, pochvy a zevních rodidel. Provádí se během gynekologického vyšetření za pomoci binokulárního mikroskopu kolposkopu. Lékař pozoruje změny povrchové sliznice a změny ve tvaru uspořádání cév. Kolposkopie je vynikajícím nástrojem prevence. Díky ní je možné zachytit na čípku změny, které by byly pouhým okem nezaznamenatelné, což výrazně zvyšuje šanci na vyléčení.

HPV testy

Doplněk k prevenci rakoviny děložního čípku pro ženy starší 30 let

HPV test je novou, moderní automatizovanou metodou, která zjišťuje přímo přítomnost vysoce rizikových typů HPV infekce, které způsobují rakovinu děložního čípku. Díky analýze DNA ze stěru děložního čípku je možno přesně určit přítomnost viru HPV a stanovit míru ohrožení rakovinou. Na rozdíl od tradiční cytologie tento test umožňuje zjistit přítomnost infekce HPV mnohem dříve, než mohou být v důsledku jejího působení pozorovány přednádorové nebo nádorové změny na buňkách děložního čípku.

Pozitivní nález

V případě, že výsledkem testu je pozitivní nález, znamená to, že je žena infikována vysoce rizikovým typem infekce HPV a může být ohrožena vznikem rakoviny. HPV DNA pozitivní nález neznamená, že žena rakovinu již má, nebo že ji v budoucnu bude určitě mít. Takový nález pouze vyžaduje další a častější sledování případně léčbu podle vyhodnocení nálezu lékařem.

Negativní nález

Pokud je výsledkem testu nález negativní, znamená to, že HPV infekce v těle nebyla zjištěna. Riziko vzniku rakoviny děložního čípku je zanedbatelné i pro dalších 5–10 let. Nicméně žena by měla nadále docházet na pravidelné preventivní prohlídky u gynekologa.

Pro koho je test vhodný a pro koho ne

HPV test je vhodný pro ženy starší 30 let, které chtějí mít jistotu, že nejsou infikovány vysoce rizikovým typem viru HPV a chtějí se cítit v bezpečí i v následujících 3–5 letech. Ženám mladším 30 let se HPV test nedoporučuje – výskyt HPV infekce mezi mladými lidmi je velmi vysoký a nemusí vůbec nic znamenat. Problémy způsobuje až HPV infekce, která v těle přetrvává několik let (tzv. persistentní infekce) a postupně vede k rozvoji onemocnění.
HPV test hradí pacientka ze svých prostředků. Pojišťovna hradí toto vyšetření pouze v případě pozitivního cytologického nálezu.

Nejúčinnější prevence

Kombinace primární a sekundární prevence.

Zjištěnou HPV infekci NELZE léčit. Lze léčit pouze její projevy, tedy onemocnění, které HPV infekce vyvolala. Nejúčinnější prevencí HPV onemocnění je tedy HPV infekci zcela předejít pomocí očkování a docházet na pravidelné preventivní prohlídky.

Doplňkem k prevenci rakoviny děložního čípku pro ženy starší 30 let je HPV test. V současné době se HPV testace používá na základě doporučení lékaře, eventuálně si HPV test může pacientka vyžádat a zaplatit. Pozitivní nález v žádném případě neznamená, že onemocníte HPV chorobou. Ani negativní nález neznamená, že jste zcela bez rizika a můžete opomíjet prevenci HPV onemocnění.

Ženy

Primární prevencí je očkování proti HPV. Pro 13leté dívky je hrazeno z veřejných prostředků.
Základní screeningovou metodou (vyhledávající onemocnění nebo jeho počáteční fáze) je onkologická cytologie. Jedná se o stěr z děložního čípku, který zkoumá kvalitu buněk a hodnotí zda nedošlo k jejich změně (přednádorové nebo nádorové přeměny). Cytologie je nedílnou součástí pravidelných gynekologických prohlídek, které mají ženy v ČR na rozdíl od mnohých jiných zemí jednou ročně zdarma.
Tento základní cytologický screening může být doplněn o testování na přítomnost vysoce rizikových (high risk) HPV virů. Toto vyšetření se používá u nejasných nálezů (hradí zdravotní pojišťovna) nebo je prováděno na žádost pacientky (pacientka si HPV test hradí sama). Je doporučeno, aby se prováděla pouze u žen starších 30 let.

Muži

Primární prevencí je očkování proti HPV. Pro 13leté chlapce je hrazeno z veřejných prostředků.
Na onemocnění, které HPV infekce způsobuje u mužů, není zaveden screening, který by odhalil počáteční fáze onemocnění. Ve většině případů se tedy muži dostanou do ordinace lékaře až ve fázi rozvinutého HPV onemocnění. Počet těchto onemocnění je bohužel na vzestupu (zejména karcinomy v oblasti hlavy a krku). Tím spíše je lékaři doporučováno očkování jako jediná možná forma prevence.
O HPV test mohu muži požádat u kožního lékaře nebo urologa. Stěr se provádí z močové trubice nebo z penisu. Test si pacient hradí sám.

Děti

Očkování proti HPV je nejúčinnější, pokud vakcinace proběhne ještě před zahájením sexuálního života. HPV infekce je v populaci velmi rozšířená, proto bylo v ČR rozhodnuto (jako v mnoha dalších zemích) o zavedení plošné vakcinace 13tiletých dětí. Dívky i chlapci v této věkové skupině mají vakcínu proti HPV hrazenou z veřejných prostředků.
Po zahájení sexuálního života by měly dívky docházet na gynekologické prohlídky.